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Introducción:
Existen diferentes explicaciones acerca de la patogénesis de la endometriosis. Estas incluyen la teoría de la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica, la inmunidad celular alterada, metástasis, base genética y una alteración multifactorial genética. Se ha llegado a barajar la hipótesis de que la endometriosis es una alteración infradiagnosticada con una morbilidad asociada importante (Gindince 2004). Se asume que sobre todo la patología obstructiva del tracto genital inferior producen una menstruación retrograda importante y favorece la endometriosis. Ugur y colaboradores hallaron una alta prevalencia de endometriosis en pacientes con anomalías Mullerianas en comparación con mujeres sin esa patología, pero no hallo diferencia entre anomalías no obstructivas y los controles. Esto fue confirmado por Feldele que comparó la frecuencia de endometriosis entre mujeres infértiles con y sin anomalías Mullerianas obstructivas.
Otros estudios no han podido contrastar esos resultados de una manera consistente. Estos describen anomalías obstructivas sin endometriosis y anomalías no obstructivas con endometriosis severa (Acien). También se han descrito anomalías uterinas que no pueden incluirse en la clasificación actualmente aceptada de la American Fertility Society.
Para tratar de clarificar esta discusión, el propósito de nuestro estudio es evaluar la incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo, entendida como anomalía Mulleriana no obstructiva.
Material y método
Pacientes
En un estudio retrospectivo, evaluamos a 120 pacientes (29.4 ± 4.7 años)con útero septo clase V de la AFS, que fueron evaluadas desde enero del 1993 a marzo 2005. Se realizo una histeroscopia a todas las pacientes antes de la intervención. Se realizo laparoscopia e histeroscopia a todas las pacientes para excluir factor tubárico en pacientes con infertilidad primaria o secundaria y para excluir anomalías uterinas en pacientes con mas de dos abortos en el pasado. Todas las pacientes tenían un fondo uterino sin indentación. El septum era completo en 24 de las 120 (20%) y parcial en 96 (80%). La longitud media del septo era de 3cm ±1,4 cm y era medido ecográficamente antes de la intervención. Ninguna paciente tenia septo vaginal. Otras causas de infertilidad eran factor masculino (6,7%), anovulación (6,7%) y factor tubárico o mioma (20%).
Tras la confirmación de útero septo, se realizó la sección del tabique. Se confirmo endometriosis histologicamente en todas las pacientes. El grupo control consistió en un grupo de 486 pacientes infértiles consecutivas ( 30,8 ± 6.3 años) con histeroscopia normal y laparoscopia sin anomalía mulleriana que fueron vistas en el periodo entre enero del 2003 a marzo del 2005
Resultados
Tanto el grupo de estudio como el de control eran comparables en cuanto a edad e incidencia de la dismenorrea. Hallamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con utero septo en comparación con el grupo de control. (25.8 frente a 15.2%). Los grados I y II de endometriosis según la puntuación de la AFS se clasificaron dentro del mismo grupo debido a que no era posible distinguir entre esos dos grados tras la evaluación retrospectiva de la hoja operatoria en muchos casos. La distribución de los casos de endometriosis fue comparable.
Discusión
La frecuencia de anomalías uterinas en pacientes fértiles es del 3,8% y se incrementa hasta un 6,3% en pacientes infertiles. Los uteros septos y arcuatos representan el 75% de esas malformaciones (Pellicer 1997). March publicó cifras de anomalías uterinas en un 0.1-2% de todas las mujeres y en mas de un 15% de las mujeres con abortos recurrentes. Acien postulo que la verdadera incidencia no es conocida. En un estudio del mismo autor mostraba malformaciones genitales en un 4% de pacientes con endometriosis. De las pacientes con malformaciones, 11,2% tienen endometriosis independientemente del tipo de anomalía genital.
El útero septo per se no reduce la posibilidad de quedarse embarazada, pero la sección del septo mejora los resultados del embarazo. Algunos autores recomiendan la intervención para reducir el riesgo de aborto en futuros embarazos, incluso en pacientes nulíparas, aunque otros no están de acuerdo con esta posibilidad.
Es bien conocido que las anomalías mullerianas obstructivas se asocian con gran frecuencia a endometriosis, una enfermedad con efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente puede ser el riesgo aumentado de menstruación retrograda. Algunos estudios confirman que existe asociación entre endometriosis y las anomalías mullerianas obstructivas pero no en las malformaciones no obstructivas.
En nuestra serie de 120 pacientes, nosotros observamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con útero septo en comparación con los controles sin anomalías mullerianas. Pensamos que la sección del septo uterino no previene la endometriosis, ya que el septo uterino y la endometriosis son cosas diferentes. De todas formas, la alta incidencia de endometriosis encontrada en nuestra serie puede llevar a realizar una laparoscopia/histeroscopia mas precoz para evaluar la presencia y extensión de la endometriosis y para seccionar el septo. Esta estrategia puede llevar a incrementar los embarazos en pacientes infértiles debido a la fulguración de los focos endometriosicos y a una menor tasa de aborto por la sección del septo. Todo esto es materia para un debate más profundo.
Si esta asociación se confirma en estudios posteriores, la existencia adicional de dolor pélvico crónico puede promover la decisión de operar. Carter en 1994 hallo endometriosis en el 80% de las pacientes con dolor pélvico crónico. Se recomienda sospechar endometriosis en pacientes con anomalías del tracto genital en la adolescencia y dolor pélvico persistente. De todas formas, la incidencia de dismenorrea en nuestras pacientes con útero septo no era significativamente diferente cuando se comparaba con los controles. Hay actualmente datos disponibles que confirman que la terapia fulgurativa es beneficioso para tratar el dolor pélvico asociado con la endometriosis leve/moderada. De todas formas hacen falta más estudios para confirmar estos datos preliminares.
La resonancia magnetica nuclear también se ha propuesto para detectar las lesiones endometriosicas, pero la sensibilidad depende del tamaño, la localización y la morfología de los implantes. La laparoscopia es la técnica más eficiente para la detección de los implantes peritoneales (Philibois 2004)
Una posible mayor coincidencia entre endometriosis y útero septo no puede explicarse por la teoría de menstruación retrograda. Una disperistalsis uterina se ha sugerido como el mecanismo causante de la endometriosis en vez de la menstruación retrógrada. Una puede imaginar que las anomalías uterinas independientemente de su carácter obstructivo o no pueden llevar a una disperistalsis como factor de riesgo para desarrollar endometriosis. Todas las explicaciones hasta el momento son meras especulaciones.
En conclusión, nuestros resultados sugieren una alta incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo. Son necesarios mas estudios para confirmar nuestros resultados.
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