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El síndrome de Asherman se caracteriza por la presencia de adherencias intrauterinas que son típicamente consecuencia de la formación de cicatrices tras la realización de legrados o de cirugía histeroscópica. Los síntomas típicos incluyen anomalías del ciclo menstrual como amenorrea o hipomenorrea, infertilidad y abortos de repetición. Aunque el manejo histeroscópico ha sufrido un gran avance en el diagnostico y tratamiento del síndrome de Asherman, el tratamiento aun debe perfeccionarse, siendo la perforación uterina la principal complicación de la sinequiolisis histeroscópica. En este caso clínico, presentamos a una pacientes con síndrome de Asherman que se había sometido previamente a miomectomía histeroscópica y a la que se le propuso un método seguro realizando una sinequiolisis con medios mecánicos sin electrocirugía y bajo control ecográfico transabdominal y transrectal para disminuir el riesgo de perforación uterina.
Mujer de 32 años con 2 embarazos y dos abortos espontáneos y que consulta por hipermenorrea y reglas irregulares. La ecografía demuestra un mioma submucoso fúndico que mide 2,5 cm de diámetro. La pacientes se sometió a miomectomía histeroscópica en 2005, No se utilizaron medidas para evitar la formación de adherencias intrauterinas porque se pensó que el endometrio de la pared anterior uterina no se había lesionado durante la intervención. La paciente permaneció amenorreica 55 dias tras la intervención. El tratamiento con dipropionato de estradiol y caproato de hidroxiprogesterona no fue eficaz para provocar una metrorragia por deprivación. A pesar de ser capaces de visualizar completamente la línea endometrial en la ecografía, éramos incapaces de introducir una sonda en la cavidad uterina debido a la existencia de adherencias rígidas entre la cara anterior y posterior del cervix. Se sospecho la existencia de síndrome de Asherman y se realizó una sinequiolisis histeroscópica bajo anestesia espinal en enero 2006. Para evitar la perforación uterina utilizamos la ecografía transrectal y transabdominal para visualizar el procedimiento a nivel cervical y dentro de la cavidad respectivamente. Además realizamos la sinequiolisis histeroscópica exclusivamente con disección roma sin utilización de electrocirugía para minimizar la destrucción endometrial. Este caso se clasifico como grado IV según la clasificación de la ESGE (Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica). Tras la sinequiolisis se visualizo la totalidad de la cavidad endometrial. No ocurrieron complicaciones intraoperatorias. La paciente tuvo un postoperatorio sin complicaciones. Para prevenir la formación de nuevas adherencias se coloco un DIU no hormonado durante 1 mes. También se instauro tratamiento cíclico homonal consistente en estrógenos a dosis de 0.625 mg/dia durante 21 dias y acetato de medroxiprogesterona a dosis de 10 Mg/dia durante los últimos 10 dias. Este régimen se repitió durante 2 meses dando como resultado sangrado por deprivación. Una histeroscopia de second look se realizo en abril del 2006 con buen resultado salvo por mínimas adherencias intrauterinas alrededor del fondo que no se seccionaron en ese momento. La paciente recupero ciclos de 28 dias tras completar el tratamiento hormonal. Se quedo embarazada espontáneamente en junio 2007 y el embarazo trascurrió sin complicaciones. Dio a luz a las 38 semanas mediante cesarea por presentación podálica. No se observaron anomalías de la placentación.
La perforación uterina es la complicación mas frecuente de la sinequiolisis histeroscópica. La tasa de perforación uterina durante la histeroscopia quirúrgica se ha establecido entre un 1,4% a un 1,6%., En el estudio retrospectivo del 1993 de la AAGL (Asociación Americana de Laparoscopistas Ginecológicos) que incluía 14707 histeroscopias, la complicación más frecuente era la perforación uterina con un 1,42%. En un estudio amplio de unas 2000 procedimientos histeroscópicos, Agostini demostró que la tasa de perforación uterina era mayor en la sinequiolisis histeroscópica (7,5%). Debido a este riesgo, los cirujanos deberían considerar medidas preventivas adicionales para prevenir la perforación uterina cuando se realiza una sinequiolisis histeroscópica.
Se han desarrollado diversas técnicas para prevenir la perforación uterina durante la sinequiolisis histeroscópica. Broome publico la sinequiolisis histeroscópica guiada fluoroscópicamente para el tratamiento del Asherman. Este método que parece efectivo en el tratamiento del Asherman, es difícil de implementar debido a que precisa de una aguja especial y de un sistema fluoroscópico. Tiras publico que la realización de un control ecográfico laparoscópico era útil para evitar la perforación durante la adhesiolisis. Ese método parecía muy útil, aunque la realización de una ecografía intracorporea laparoscópica no es un método simple comparado con la ecografía transabdominal o la transrectal. Protopapas publicó el scoring miometrial histeroscópico para aumentar la cavidad en pacientes con Asherman severo, utilizó la ecografía transabdominal para disminuir el riesgo de perforación uterina. La perforación uterina también puede ocurrir cerca del cervix, no solo durante la sinequiolisis, sino también si se realiza dilatación cervical para la inserción del histeroscopio. Esas perforaciones pueden pasar desapercibidas si solo se utiliza la ecografía transabdominal. La ecografía transrectal es una solución para una visualización cercana del cervix. Nosotros empleamos la ecografía transabdominal y la transrectal para monitorizar completamente nuestra sinequiolisis histeroscópica.
La guía histeroscópica fue una parte crítica en la sinequiolisis histeroscópica del presente caso. En esta paciente con síndrome de Asherman, la adherencia endometrial se visualizaba completamente en la ecografía prequirúrgica. La guía ecográfica intraoperatoria se preciso para colocar los instrumentos dentro de la cavidad. Sin esa guía hubiese sido más probable que se hubiese producido una perforación uterina. Además, la localización endometrial fue monitorizada durante el procedimiento, minimizando el daño endometrial durante la sinequiolisis. Si se utiliza un dispositivo con electrocirugía durante el procedimiento, se produce una quemadura tanto del endometrio como del miometrio siendo más difícil diferenciar el tejido normal del tejido adherencial, dificultando la identificación del área donde realizar la adhesiolisis. Como consecuencia de esto, el procedimiento resulta más difícil pudiendo producirse una perforación uterina. . Mas aun, la lesión del endometrio puede dar como resultado la pérdida de la función endometrial. Si sucede una perforación uterina con un dispositivo de elecrocirugía, debe realizarse una laparoscopia con el objeto de determinar si se ha producido una lesión intestinal. La perforación uterina producida con un dispositivo mecánico sin electrocirugía, raramente produce lesión intestinal. En este caso fuimos capaces de realizar la sinequiolisis simplemente con disección roma, respetando el endometrio. Pensamos que la preservación del endometrio es fundamental para el éxito de un futuro embarazo.
En conclusión, la perforación uterina puede prevenirse realizando la sinequiolisis histeroscópica ecoguiada. La completa visualización del procedimiento desde el área cervical puede verse favorecida con la utilización de la ecografía transrectal. La ecografía transabdominal puede realizarse para la visualización del procedimiento a nivel superior de la cavidad. Finalmente, el uso de disección roma en vez de dispositivos de electrocirugía probablemente reduzca el riesgo de perforación y preserve la función endometrial.
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