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ISTMOCELE

  El istmocele consiste en una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino justo en el área de la cicatriz de una cesárea previa y que se produce como consecuencia de un defecto de cicatrización a dicho nivel.

  Aunque esta clara su relación con la realización de una cesárea anterior, los mecanismos que conducen a la formación del istmocele permanecen aun desconocidos. Se han postulado diferentes factores implicados como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomia, el material de sutura utilizada y el tipo de sutura empleada, sospechándose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele.

 

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  La realización de cesáreas esta aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo conocida la relación entre la existencia de una cesárea previa y el riesgo de desallorar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Dentro de los problemas ginecológicos destacar el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal. Con respecto al sangrado uterino anormal, el típico del istmocele es postmenstrual y es el síntoma ginecológico más frecuentemente asociado a la existencia del istmocele.

  El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias como la ecografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un área econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel istmico con el vértice de la misma dirigida hacia la vejiga. Las medidas que habitualmente se realizan de este área econegativa, son las tendentes a medir su área, siguiendo la formula  (base x altura/2), clasificando según el resultado los istmoceles en 3 grados, grado 1 cuando el área es menor de 15 mm², Grado 2 entre 16 y 24 mm² y grado 3 cuando es mayor de 25 mm².

  La histeroscopia se considera la técnica “Gold Standart” para el diagnóstico del istmocele. Mediante esta prueba  se pone de manifiesto la existencia del área de defecto a nivel istmico y permite la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo.

  La importancia del istmocele radica en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal típicamente postmenstrual y con cuadros de esterilidad secundaria. En el primer caso parece que el istmocele actua como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual. En cuanto a la esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermático así como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantación.

 

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  El tratamiento del istmocele es quirúrgico, utilizando el resector  con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica consiste en remodelar la saculación “poniendo a plano” el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulación del fondo de la saculación. Con esta técnica se trata de evitar la retención de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado postmenstrual y sus consecuencias derivadas.

  Los últimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona  los cuadros de metrorragia postmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las paciente, es importante destacar también que tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniéndose embarazo en la mayoría de los casos en los primeros 6-12 meses tras la corrección quirúrgica.

  Es importante tener en cuenta  que los cuadros de sangrado postmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesárea previa pueden estar en relación con la existencia de un istmocele y que también pueden ser causa de esterilidad secundaria. Recordar igualmente  que la única solución es quirúrgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema

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