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HISTEROSCOPIA Y TAMOXIFENO

  El tamoxifeno es un tratamiento ampliamente utilizado en la terapia adyuvante de pacientes con cancer de mama debido a que su utilizacion como tratamiento complementario disminuye las tasas de recurrencia y aumenta la supervivencia.

  El tamoxifeno se comporta como un antiestrógeno sobre la mama, evitando asi la acción de los estrógenos sobre las células cancerosas de la mama e impidiendo así su crecimiento. Sobre el endometrio tiene un efecto agonista estrogénico, es decir, tiene un efecto estimulador del endometrio, lo que da como consecuencia una mayor incidencia de sangrado postmenopausico y de patología endometrial como pólipos endometriales, hiperplasia endometrial y cancer de endometrio.

  En el estudio NSABP se comparó la administración de 20 mg/dia de tamoxifeno frente a la administración de placebo, estableciendose tras el estudio que el riesgo de desarrollar cancer de endometrio es de 2 casos / 1000 mujeres/año. L a aparición de pólipos se estableció entre el 30-80% de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno.

 

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CAMBIOS ENDOMETRIALES

  El tratamiento en pauta continua con tamoxifeno puede inducir cambios endometriales. Aunque la mayoría de pacientes presentan un endometrio inactivo, algunas presentan cambios endometriales, estos corresponden a:

  1-Atrofia Quistica: corresponde al 46% aproximadamente, siendo asi el cambio que más comunmente produce el tamoxifeno al actuar sobre el endometrio. Esta atrofia consiste en acumulos liquidos de localización subendometrial, bajo un endometrio de aspecto atrófico. Habitualmente en control ecografico se aprecia como un endometrio engosado que no tiene esa traduccion durante la realización de la histeroscopia.

  2-Pólipos endometriales: corresponden a zonas de crecimiento endometrial compuestas de estroma, glandulas endometriales y vasos sanguineos. Existe un incremento en la incidencia de pólipos endometriales en pacientes en tratamiento con tamoxifeno, que se estima en un 36% frente a un 10% en paciente que no estan con este tratamiento.

  3-Hiperplasia endometrial: en torno a un 8% de las pacientes. Al comportars el tamoxifeno como un agonista estrogénico sobre el endometrio, esta acción mantenida sin una oposición progestagénica induce una proliferación del endometrio que varia desde una hiperplasia simple a hiperplasia atípica. La hiperplasia glanduloquistica se ha asociado tipicamente al tratamiento continuo con tamoxifeno.

  4-Cancer endometrial: La hiperplasia endometrial inducida por el efecto estrogénico puede evolucionar desde una hiperplasia endometrial con atipias a un cancer endometrial. Se ha apreciado un ligero incremento en la incidencia de cancer endometrial en pacientes en tratamiento con tamoxifeno en torno a dos casos por cada 1000 mujeres. En el estudio NSABP e observo un riesgo de desarrollar cancer de endometrio de 2,2 frente al placebo.

 

CONTROL DE LAS PACIENTES

  El control de las pacientes en tratamiento con tamoxifeno es complejo ya que existe una alta tasa de falsos positivos cuando se utiliza la ecografia transvaginal como método de screening junto con la toma de biopsia endometrial, debido a que el tamoxifeno produce un egrosamiento endometrial ecografico. De estos casos de engrosamiento endometrial el 46% son atrofias al realizar una histeroscopia. En un estudio, Kedar sugirió que un grosor del endometrio por ecogradí mayoro igual a 8mm a dosis de tamoxifeno de 20 mg/dia tienen un valor predictivo del 100% para hiperplasia o existencia de pólipos.

  La histeroscopia es de gran utilizadad para diagnosticar patología endometrial. El hallazgo más frecuente es el de un endometrio atrófico con burbujas quisticas subendometriales. Diferente es la vision de polipo o hiperplasia.

  Las recomendaciones del Colegio americano de Ginecologos (ACOG) incluyen :

  -Las pacientes deben someterse a una revision anual

  -Advertir a las pacientes de posibles problemas endometriales con el tratamiento

  -Se ha de estudiar cualquier sintoma relevante

  -No existe método de cribado específico

  -Si aparece hiperplasia atípica suspender el tratamiento con tamoxifeno y si se ha de seguir con el tratamiento, plantear a la paciente la posibilidad de una histerectomía

  -Las pacientes con pólipos previos al tratamiento con tamoxifeno tienen alto riesgo de hiperplasia

  -En las pacientes en las que se ha resecado un polipo previo al tratamiento, el riesgo de desarrollar hiperplasia es 18 veces mayor que las que no lo tenian.

  Como regla gneral, antes de iniciar tratamiento con tamoxifeno es aconsejable la realización de una ecografia +biopsia endometrial y ante la existencia de patología realizar una histeroscopia

 

 

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